ИМПОРТОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» функционирует более 17 лет и осуществляет медицинскую реабилитацию наркологических пациентов из ХМАО-Югры. Необходимо отметить, что на этапе становления учреждения, специалисты центра стояли перед выбором: использовать ли в структуре реабилитации известную 12-шаговую модель, разработанную в США или идти своим путём. Было решено разработать собственную программу реабилитации, учитывая специфику, особенности и менталитет целевой группы. В 2002-2003 гг была подготовлена «Программа реабилитации наркологических пациентов» и согласована с ведущими психиатрами-наркологами и Департаментом здравоохранения ХМАО-Югры.

Суть нового подхода к реабилитации наркологических пациентов заключается в использовании балльной системы и других методов когнитивно-поведенческой психотерапии, в качестве основы, базиса всей реабилитационной программы. Данный подход является в своём роде уникальным. Он был по достоинству оценён специалистами НИПНИ им. Бехтерева: «Медико-социальная реабилитация наркологических пациентов, проводимая в соответствии с «Программой реабилитации» на базе КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр», соответствует существующей нормативно-правовой базе в области психиатрии-наркологии и психотерапии, является высокоэффективной, обеспечивая высокий процент ремиссии и ресоциализации наркологических пациентов». Также хочется отметить, что новому направлению реабилитационной работы, разработанному в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ» уделено место в книге «Клиническая психотерапия в наркологии» под редакцией Р. К. Назырова, Д. А. Федоряка, С. В. Ляшковской, 2012 г., Издательство НИПНИ им. Бехтерева, в главе «Психотерапевтические модели реабилитации в наркологии».

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) и балльная система. Когнитивно-поведенческая психотерапия направляет свои усилия на изменение патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку новых здоровых поведенческих образцов. Эффективность вмешательств КПП, основанных на обучении навыкам пациентов с зависимостью от ПАВ, доказана во многих клинических испытаниях. В связи с акцентом на обучении навыкам справляться со стрессом (копинга) и постоянной отработкой этих навыков на практических занятиях, КПП оказалась хорошо методически проработанным способом лечения, снижающим употребление ПАВ и предупреждающем рецидивы.

Использование методов когнитивно-поведенческой психотерапии является отличительной чертой, «визитной карточкой» нашего учреждения. КПТ является одной из основных психотерапевтических методик, используемых в процессе медико-социальной реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ». Можно выделить следующие формы её использования:

1. Индивидуальные сессии.
2. Групповые сессии.
3. Отказ от патологических паттернов поведения, выработка новых поведенческих образцов в рамках балльной системы (поведенческая терапия).
4. Профилактика рецидивов.

Индивидуальные сессии. В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии психотерапевт с клиентом работают вместе. Хотя это лечение расстройств, вызванных употреблением ПАВ, рассматриваются много различных тем. Каждая сессия направлена на усваивание новых навыков, которые помогут адекватно поступать в различных жизненных ситуациях. Овладение новыми навыками – это непрерывные открытия: будут выявляться те сферы, в которых нужно приложить усилия для того, чтобы получить больше навыков поддержания трезвости. Каждая терапевтическая сессия продолжается от 45 минут до 1 часа. Количество таких сессий определяется индивидуально.

Групповые сессии. Групповые занятия в рамках КПП проводятся  5 раз в неделю по 90 мин. Группы открытого типа разбиты по принципу этапности реабилитационных мероприятий. При переходе с одного реабилитационного этапа на другой пациент покидает одну группу и переходит на другую. Важной составляющей этого процесса является, так называемый запрос на цикл групповых занятий, который оформляется письменно при вхождении в новую группу, и по которому пациент отчитывается при переходе на последующую группу или при выписке. Условно можно выделить два направления групповых сессий выработка новых навыков (поведенческая психотерапия) и когнитивное реструктурирование (когнитивная психотерапия).

Балльная система. Балльная система в рамках поведенческой психотерапии является хорошо структурированным методом, направленным на развитие навыков контроля над аддиктивными  формами поведения, а также над поведением продиктованным наркоманической субкультурой, у пациентов с зависимостью от ПАВ в условиях формирования и поддержания ремиссии. Используемая в реабилитационном центре балльная методика носит системообразующий характер и пронизывает всю систему реабилитации. Балльная система является более высоко организованной и дифференцированной системой нежели использование жетонов – классического метода поведенческой терапии. Поэтому можно говорить о балльной системе, как об особом интегративном методе поведенческой терапии. Поведение пациентов с зависимостью продиктовано так называемой «наркоманической субкультурой». При сохранении указанного специфического поведения создание реабилитационной среды и успешное функционирование реабилитационных мероприятий становятся невозможными. Балльная система при этом выполняет роль регулятора поведения зависимых пациентов путём условного подкрепления. Иными словами: социально приемлемое поведение пациента подкрепляется положительными баллами, а деструктивное поведение пациента оценивается отрицательными баллами. Небольшое количество баллов ограничивает пациента в полноформатном использовании реабилитационной среды, тормозит в продвижении по реабилитационной схеме.

Ниже приведён примерный перечень действий пациентов, которые подкрепляются положительными баллами:

1. Терапия занятостью.
2. Самостоятельная подготовка вечерней информации, чтение.
3. Проведение психологической группы.
4. Победа в спортивном мероприятии.
5. Проведение спортивного мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия).
6. Проведение культурно – массового мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия).
7. Победа и участие на внутренней выставке АРТ – студии .
8. Участие в работах  швейной или столярной мастерских:

• выполнение индивидуального задания.
• готовое изделие или участие во внутренних выставках.

Примерный перечень действий пациентов, которые оцениваются отрицательными баллами:

1. Создание конфликтных ситуаций между пациентами
2. Ложь
3. Грубость в отношениях с персоналом
4. Невыполнение обязательств
5. Опоздание
6. Несоблюдение санитарно-гигиенических норм
7. Нарушение распорядка дня
8. Бранная и сленговая речь
9. Ведение разговоров о ПАВ

Помимо указанной каркасной функции можно предположить о следующих позитивных эффектах использования балльной системы:

• Обеспечение некоторой степени автономности, что является важным и показательным компонентом психотерапевтического процесса. У пациента всегда есть выбор: заработанные баллы можно потратить на дополнительное свободное время или на использование дополнительных психотерапевтических методик.
• Возможность безопасного проигрывания схемы «деструктивное поведение – последствия», не грозящее при сохранении пациента в программе реабилитации срывом или рецидивом, вплоть до появления адаптивных копинг-механизмов.
• Восстановление или приобретение утраченных или отсутствующих социальных норм и правил.
• Поддержка созидательного социально адаптированного поведения.
• Повышение мотивации пациента в психотерапевтической и психокоррекционной работе со специалистами. Дополнительные беседы с психологом или психотерапевтом стоят определённое количество баллов.
• Возможность влияния на пациента не только со стороны сотрудников и системы, но и со стороны пациентов. Большое количество отрицательных баллов одного пациента влияет на определённую группу других пациентов в рамках командного соревнования.
• Возможность изучения со специалистами стереотипных дезадаптивных способов построения взаимоотношений: стратегии поведения в случае «нехватки» или «избытка» баллов.
• Балльная система играет роль буфера между сотрудниками учреждения и пациентом, частично снижая уровень агрессии. Штрафует не специалист, а система.
• Позитивное влияние на самооценку пациента в случае успешности в рамках балльной системы.
• Анализ некоего соревновательного процесса между пациентами по количеству баллов (аналог положения и взаимодействия в реальном социуме).

 

Профилактика рецидивов

Рецидив у пациента с зависимостью – это возврат к предыдущему характеру поведения, сопровождающийся изменением «настроя на лечение и выздоровление». Цель работы с пациентом: избегание рецидива, при этом пациента необходимо обучить необходимым навыкам и знаниям. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач:

1. Донесение до пациента представлений о важности профилактики рецидивов.
2. Выявление ситуаций высокого риска срывов и разработка планов действий на случай их возникновения.
3. Обучение пациента самонаблюдению для того, чтобы он сам мог оценивать изменение своего состояния.

Использование других психотерапевтических и реабилитационных техник. Помимо когнитивно-поведенческой психотерапии и балльной системы в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ» используется целый ряд дополнительных техник:

• Метафорические карты
• Аудиальная коррекция
• Группы эмоционального высвобождения
• Индивидуальная гипнотерапия
• Биологическая обратная связь
• Психотерапевтический курс «РИМ»
• Новые техники арт-терапии
• Терапия песком
• Психотерапия творческим самовыражением (психотерапия театром)

Метафорические карты. В течении жизни люди накапливают в памяти множество визуальных образов. Оживая, эти образы порождают самые разные чувства, встреча с ними – это встреча с самим собой в различных жизненных плоскостях: временной (в прошлом, настоящем, будущем), эмоциональной (счастье, любовь, горе), межличностной. В неявной форме метафорические карты содержат множество посланий, отражающих подсознательные намерения и ценности рассматривающего их человека, причем одна и та же картинка несет в себе для разных людей разные смыслы. Когда человек не говорит о себе на прямую, а обращается к визуальным образам, он меньше защищается; карты открывают перед ним нетривиальную перспективу для анализа жизни.

Аудиальная коррекция. Технология создания аудиальных (звуковых) психо-коррекционных программ (АПК-программ). АПК-программа – звуковой (музыкальный) компакт-диск, в котором в фоновый звук (слышимую музыку) вмонтирована лечебная информация в неосознаваемой (неслышимой) форме воздействия. АПК-программа воздействуют на бессознательную сферу психики человека.

Группы эмоционального высвобождения. Цель: освободиться с помощью тела от накопившихся подавленных эмоций. Подход симптоматический. Мощно и быстро помогает пациентам освободиться от накопившегося груза переживаний и невыраженных чувств (злость, обида, вина и т д). Это дает специалисту возможность работать далее более спокойно и целенаправленно в индивидуальном подходе.

Индивидуальная гипнотерапия. Цель: найти в прошлом ситуацию, где пациент впервые начал испытывать неприятные для него чувства, и проработать их так, чтобы в современной жизни в похожей ситуации эти чувства не беспокоили (повышение качества жизни пациента) и даже выработать новую, более позитивную стратегию в провоцирующих для пациента ситуациях. Подход этиологический. Состоит методика из директивного наведения транса, углубления, регрессии по чувству, проработки чувства (используется классический психоанализ, гештальт, НЛП, когнитивная и поведенческая терапия), прогрессии в будущее, выработки новой стратегии, возвращения в «здесь и сейчас».

Биологическая обратная связь (БОС). Метод БОС (иначе называемый методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением, методом оперантного обуславливания и т.п.) — метод реабилитации, использующийся в наркологии, представляющий собой комплекс процедур, при проведении которых пациенту посредством специальных технических устройств (цепи внешней обратной связи) передается в доступном для него виде информация о состоянии какой-либо функции его собственного организма. На основе полученной информации пациент под руководством инструктора с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции, то есть способность произвольно изменять физиологическую функцию для коррекции патологических расстройств. В нашем учреждении в основном используется КГР-БОС, где измеряемым параметром является сопротивление кожи протеканию электрического тока. Физиологически кожно-гальваническая реакция отражает активность потовых желез и, следовательно, активность симпатической нервной системы. В свою очередь симпатическая активация отражает уровень эмоционального возбуждения. Данная методика позволяет осуществлять коррекцию таких психологических особенностей аддиктов как низкую толерантность к фрустрациии (сиюминутный гедонизм) и низкую устойчивость к стрессу.

Психотерапевтический курс «РИМ». Оттого, что человек не употребляет вещество, изменяющее психическое состояние, он не освобождается от аддиктивной проблемы. В его сознании остается прежняя система взглядов, мотиваций, которые реализуются в его действиях, стиле жизни, “наработанном” годами. Поэтому критерий эффективности лечения – прекращение злоупотребления – неполный. Требуется реконструкция личности наркозависимого и сделать это возможно, только если учитывать личностные особенности каждого человека. Для этих целей применяется психотерапевтический курс «РИМ». Методика курса «РИМ»: системный анализ (ежедневная индивидуальная психотерапия), телесные практики (ежедневные 1,5 – часовые занятия психофизической гимнастикой, релакс-йогой, тонопластикой, обучение методам саморегуляции психоэмоционального состояния), получение рекомендаций, гипноанализ. Динамика изменения личностных особенностей исследуется с помощью экспериментально-психологических методик. Это метод психосемантического дифференциала, тест «цветовых метафор», техника репертуарных решеток и др.

Арт-терапевтические техники. Процесс арт-терапии включает три основные этапа. Первый этап – исходной диагностики и ориентировки, а также адаптации к условиям реабилитационного центра, включения в группу и формирования терапевтических  отношений.   («Линия жизни», «Прошлое, настоящее, будущее», мандалотерапия и акватипия, как техники саморегуляции). Второй этап – ориентирован на нормализацию психического состояния реабилитируемых, реконструкцию их личности и гармонизацию системы отношений. («Мой герб», «Чего я хочу достигнуть на физическом, эмоциональном, духовном уровнях», «Дорога к себе» и т.д.) Третий этап – поддержка достигнутых лечебно-реабилитационных эффектов, подготовка к возвращению в социум. («Автопортрет», «Я вчерашний, я завтрашний», «Путь», «Возвращение»).

Терапия песком. Данный метод позволяет проработать психотравмирующую ситуацию на символическом уровне. Отреагировать негативный эмоциональный опыт в процессе творческого самовыражения. Изменения отношения к себе, к своему прошлому, настоящему и будущему, к значимым другим, в целом к своей судьбе. Способствует регрессу клиента к прошлому опыту с целью повторного переживания и освобождения. Служит дополнением к другим методам психотерапевтической работы.

Терапия творческим самовыражением. Культурные мероприятия с театральными представлениями. (Сказки, басни, былины с использованием костюмов) Более правильным будет назвать — метод терапии творческим самовыражением. Или как его назвали «психотерапия театром», с целью изменения мировоззрения и стереотипов поведения зависимых пациентов. Участие в этих мероприятиях позволяет пациентам раскрыть свои творческие способности и примерить на себя разные социальные реальные и нереальные роли.

Исходя из опыта работы специалистов КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» можно резюмировать, что импортозамещение в сфере реабилитации наркологических пациентов является абсолютно оправданным, эффективным и действенным. Оно позволяет реабилитационному учреждению быть теоретически более автономным, освобождает от теологических объяснений наркологических проблем, позволяет использовать только научно обоснованные психотерапевтические и наркологические наработки. Использование собственных реабилитационных технологий не позволяет пациенту, прошедшему курс реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ», закрыться в узкой специфической микросреде химически зависимых, а наоборот возвращает в социум со сформировавшейся установкой на трезвый образ жизни.