«НАРКОМАНИЧЕСКАЯ» ЛИЧНОСТЬ

А.А. Козлов, М.Л. Рохлина


НИИ наркологии Министерства здравоохранения РФ, Москва


Наблюдали 100 пациентов (84 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 13 до 50 лет (средний возраст 25±6,7 года) с разными формами наркомании - героиновой, опийной, первитин-эфедроновой и полинаркоманиями. Длительность наркотизации составляла от 1 года до 24 лет (в среднем 4,35±2,25 года). У всех пациентов независимо от вида употребляемого наркотика по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики нивелировались и формировался своеобразный наркоманический дефект, который характеризовался повышенной возбудимостью, нарастающими аффективными расстройствами в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий, аффективной лабильностью, преобладанием истеровозбудимых форм реагирования, психосоциальной дисфункцией в виде постепенного угасания интересов, различными аномалиями эмоционально-волевой сферы, расстройствами сферы влечений, в том числе сексуальной расторможенностью. Были выражены морально-этическое снижение и транзиторные интеллектуально-мнестические расстройства. Изменения личности в целом квалифицированы как «наркоманическая» личность.
Все исследователи, занимавшиеся изучением наркоманий, описывали личностные нарушения у больных и связанные с ними медицинские и социальные последствия [7, 11, 13, 14, 19, 21, 24]. При этом одни авторы указывают, что личность наркомана изменяется под влиянием ряда социальных факторов [1, 16], в то время как другие подчеркивают токсическое влияние наркотика [8, 18, 23].
Отмечается, что весьма существенным фактором, определяющим формирование «наркоманической» личности, является присутствие личностных девиаций в преморбиде, особенно «антисоциальная направленность личности», криминальность [3, 25, 28-30]. В связи с этим следует напомнить, что еще в 1935 г. В.А. Гиляровский [7] писал, что наркомании особенно часто бывают у лиц с неустойчивой конституцией, чувствительных к боли и ощущающих большую потребность в искусственном возбуждении.
Есть данные, позволяющие считать, что на характер и скорость развития личностных изменений при наркоманиях влияют как перечисленные факторы, так и сроки формирования наркомании. Структура психопатологических проявлений, степень их обратимости и соматоневрологические осложнения различны при том или ином виде психоактивного вещества [22, 27]. Однако эти вопросы разработаны еще слабо, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью работы явилось изучение клинико-психопатологических особенностей изменений личности у больных с современными формами наркоманий с учетом предиспонирующих факторов, способствующих их развитию. Была поставлена задача представить клинико-психопатологический анализ изменений личности у больных с разными формами наркоманий на разных этапах заболевания и дать подробную характеристику так называемой «наркоманической» личности с учетом возрастных особенностей.
Материал и методы
Наблюдали 100 пациентов (84 - мужского, 16 - женского пола) в возрасте от 13 до 50 лет (средний возраст 25 6,7 года) с различными формами наркоманий. Героиновая наркомания была диагностирована у 25 пациентов, опийная (употребление кустарных препаратов из опия-сырца), часто осложненная приемом димедрола или гипно-седативных препаратов, - у 35, первитин-эфедроновая - у 20 и полинаркомания (героин или опий в сочетании с кокаином, первитин-эфедроном, гашишем либо другими психоактивными веществами) - у 20.
Длительность наркотизации составляла от 1 года до 24 лет (в среднем 4,35 2,25 года), при этом у 20 больных она была от нескольких месяцев до 1 года, у 59 - от 1 года до 5 лет, у 17 - от 6 до 15 лет и только у 4 больных превышала 20 лет. Значительная часть больных (74) начали употреблять наркотики в молодом возрасте - до 22 лет, причем 9 из них - до 15 лет.
В изучаемый контингент не были включены лица с выраженной соматоневрологической симптоматикой в анамнезе и сопутствующими психическими заболеваниями.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический, терапевтический и математико-статистический методы исследования.
Исследование проводилось с 1994 по 1999 г. Больные непосредственно обследовались в постабстинентном периоде (на момент обследования), в процессе формирования неустойчивой (длительностью 1-6 мес) и устойчивой (6 мес и более) терапевтической ремиссии.
Особенности развития больных в детском периоде определяли по «Глоссарию основных симптомов и синдромов заболеваний детского возраста» [10]. При квалификации преморбидных личностных особенностей использовали классификацию психопатий П.Б. Ганнушкина [6], О.В. Кербикова [9] и классификацию акцентуаций характера А.Е. Личко [15]. Изучали анамнестические сведения с использованием самооценки больных, анализа материалов бесед с их родственниками.
Динамика изменений личности в процессе заболевания определялась тщательным психопатологическим обследованием с учетом данных анамнеза, катамнестического наблюдения, длительности ремиссий и частоты «срывов». Необходимо отметить, что 25% больных умерли от разных причин, в том числе от передозировки наркотиков. В процессе катамнестического обследования (65% больных) также использовались самоописания больных, сведения, полученные от их родственников и близких, психологическое тестирование. Для исследования пациентов применялась специально разработанная карта.
Результаты и обсуждение
Преморбидная личность. Акцентуация (т.е. стигматизация основных черт характера) была выявлена у 81 из 100 больных. У 10 человек диагностирована психопатия. Установлено преобладание истероидных (24 больных) и неустойчивых (17) черт и их сочетания (11). Существенных различий в зависимости от вида употребляемого наркотика выявлено не было. Можно только отметить, что сенситивные личности чаще встречались среди лиц, злоупотреблявших первитином. Такие характерологические особенности, как эпилептоидность, шизоидность, из наблюдавшихся нами пациентов отмечались лишь у 4. Обращала на себя внимание также высокая частота психического инфантилизма в преморбиде у обследованных больных.
Наиболее часто преморбидная аномалия личности отмечалась у лиц, злоупотреблявших героином (56% больных из 25). Некоторые ее особенности выявлялись уже в подростковом возрасте. Более чем в половине случаев (69%) отмечались неустойчивость интересов, низкая заинтересованность учебой и затруднения в освоении школьной программы, пропуски занятий. Предпочтение в структуре увлечений отдавалось отдыху (55%), дискотекам (47%) и дворовым компаниям (56%).
Все это служило факторами, предиспонирующими к нарушениям поведения. Делинквентное поведение в подростковом возрасте выявлено у 38% лиц, девиантность - у 43%, токсикоманическое (аддиктивное) поведение, которое проявлялось поиском «новых» ощущений (нюхание клея, органических растворителей, курение, эпизодические алкогольные эксцессы), - у 41%.
Изменение личности в процессе болезни. В процессе заболевания независимо от вида употребляемого наркотика и преморбидных особенностей формировалась особая личность со свойственным ей поведением.
Подавляющее большинство больных в периоде обследования были беззаботны, легкомысленны, развязны, неуправляемы, у многих отмечалась поверхностность суждений, неустойчивость интересов и склонностей. Большинство исследуемых проявляли повышенную любовь к деньгам, вещизм. На фоне постоянного желания быть независимыми у них было выражено стремление к получению материальных благ и одновременно склонность к праздному образу жизни, тунеядству. Обращала на себя внимание и лживость, имевшая место у 87% больных.
В половине случаев у больных преобладал нон-конформизм (повышенная потребность в свободе), сопровождавшийся такими чертами характера, как злопамятность и мстительность (47%). У такого же процента больных, наоборот, отмечены повышенный конформизм (подверженность влиянию) и низкая эмпатия. У 33% пациентов выявлено стремление к лидерству, самоутверждению, желание быть в центре внимания.
В 25% случаев у больных обнаружены повышенная склонность к подражанию, преклонение перед остромодными течениями в культуре, завышенная самооценка и одновременно неумение бороться с трудностями и затруднения в приспособлении к окружающей среде, повышенная зависимость от взрослых или родственников. Лишь около 10% обследованных наряду с высоким уровнем притязаний отличались предприимчивостью, хозяйственностью, уверенностью в себе.

Полное отсутствие критики к употреблению наркотиков отмечалось у 23% больных, причем наибольшей была доля пациентов из группы употреблявших героин - 32%.
У всех пациентов независимо от вида употреблявшегося наркотика наблюдались аффективные нарушения. В течение длительного времени у них преобладал неустойчивый, часто сниженный фон настроения, сопровождавшийся дисфорией. У большинства отмечались повышенная возбудимость, преобладание истеровозбудимых форм реагирования, эмоциональная лабильность. Периодически у них возникало чувство враждебности и агрессивности к окружающим, в том числе к близким (50%). У 61% больных в разные периоды возникали страх перед будущим из-за отсутствия уверенности в том, что они смогут удержаться перед соблазном очередного употребления наркотического вещества, боязнь реакции родителей, опекунов, страх покончить с собой - вскрыть вены, повеситься, выпрыгнуть из окна (суицидофобия).
Параллельно с этим у больных нарастала психо-социальная дисфункция в виде постепенного угасания интересов (51%), нарушения эмоционально-волевой сферы (72%), расстройства сферы влечения или сексуальной расторможенности (39%).
Все сказанное позволяет говорить о формировании личностных изменений по «наркоманическому» типу. Эти изменения личности происходили значительно быстрее у молодых лиц, нежели у взрослых наркоманов. По-видимому, незрелая личность значительно быстрее подвергается токсическому воздействию наркотика. Личность же со сформированным Я медленнее поддается пагубному воздействию психо-активного вещества. Но рано или поздно все больные наркоманиями становятся похожими друг на друга, так как в процессе наркотизации изменяются основные ценности, потребности, мотивации, личностные взаимоотношения, мышление.
Безусловно, в процессе формирования «наркоманической» личности, как и в развитии личности вообще как социального качества индивида, немаловажную роль играют его социализация, условия воспитания, система мотивов в его деятельности, которая складывается в результате растущих потребностей и реальных возможностей их удовлетворения.
В самом общем виде развитие личности по нарко-маническому типу у исследуемого пациента может быть представлено процессом вхождения его в новую социальную среду, в данном случае наркоманическую, с существенными изменениями в ней в результате этого процесса.
По мнению Л.С. Выготского [4, 5], которое нашло широкое отражение в психологической литературе [17], вхождение больных в неблагополучную социальную нишу, приводящее к становлению и изменению личности, включает фазы адаптации, индивидуализации и интеграции. В свете теории Л.С. Выготского происходит следующее. Вначале имеет место адаптация - усвоение действующих в группе норм и ценностей, овладение соответствующими для наркомана средствами и формами деятельности, определенными навыками и тем самым до некоторой степени уподобление пациента другим членам той же общности, наркоманической среды, т.е. они становятся похожими друг на друга. Далее следует фаза индивидуализации, характеризующаяся поиском средств и способов обозначения своей индивидуальности: сочетанное или комбинированное употребление различных психоактивных веществ, повышение доз, раскрытие перед группой своих «похождений» и возможностей в приобретении наркотиков, особых способов их реализации, умение красочно описать состояния «кайфа» у себя и тем самым привлечь повышенное внимание окружающих (следует отметить, что для ряда больных была характерна, напротив, алекситимия[2] - неумение описать свои ощущения). Фаза интеграции детерминируется противоречием между стремлением быть идеально представленным своими особенностями и отличиями в нормальной среде (семья, школа, врачи), с одной стороны, и потребностью наркоманической общности принять, одобрить и культивировать лишь те его аддиктивные особенности, которые на самом деле способствуют его деградации.
В связи с тем что ситуация адаптации (дезадаптации), индивидуализации (дезиндивидуализации), интеграции (дезинтеграции) при последовательном или параллельном вхождении обследуемых в различные группы многократно воспроизводилась, закреплялись соответствующие новые личностные психопатологические новообразования, в результате чего складывалась достаточно устойчивая структура «наркоманической» личности. А уже существующая, ранее сформированная личность под воздействием большого количества факторов претерпевала существенные изменения - нивелировались прежние черты характера и формировались новые, «наркоманические». Порой даже катамнестически уже было сложно отнести больного к тому или иному преморбидному типу характера, так как прежние характерологические стигмы «стирались», а взамен появились новые, свойственные всем наркоманам. Личностные изменения у больных наркоманиями нарастали постепенно, начинались с заострения преморбидных черт характера. Затем по мере продолжения наркотизации проявлялись отчетливые психопатоподобные нарушения с нивелировкой преморбидных личностных особенностей и, наконец, развивалось выраженное морально-этическое снижение, в ряде случаев с деградацией личности. Одновременно с этим все заметнее становились интеллектуально-мнестические расстройства (разных форм и степеней выраженности).
Признаки морально-этического снижения были выявлены у 94% пациентов, причем в группе, употреблявших препараты опия, у всех больных.
При этом можно отметить, что тяжесть морально-этического снижения прогрессировала быстрее у лиц, злоупотреблявших опием, меньше у больных с героиновой и полиморфной наркоманией (приблизительно в равной степени) и медленнее всего у злоупотреблявших первитин-эфедроном. Кроме того, имела значение длительность употребления наркотиков. Легкая степень морально-этического снижения выявлялась у лиц с длительностью наркотизации до 2 лет, средняя - с длительностью ее от 2 до 4 лет, выраженная - при давности наркотизации 4-6 лет.
Таким образом, на степень морально-этического снижения личности, кроме преморбидных факторов, существенное влияние оказывали вид наркотика и длительность его употребления. Это подтвердилось специально проведенным корреляционным анализом.
Морально-этическое снижение в структуре «наркоманической» личности у обследованных характеризовалось следующим. У больных на первом плане находились собственные интересы (забота только о себе), стремление к избеганию неудобств. Практически все использовали обман как средство для получения желаемого. Они обманывали родителей, выпрашивая деньги на наркотики и проявляя при этом неимоверную изворотливость, своего рода артистизм. Обманывали медицинский персонал, пытаясь скрыть попытки проноса запрещенных в стационаре лекарств и даже наркотических веществ, алкоголя. Или стремились покинуть отделение на фоне обсессивного влечения, которое, если им удавалось, тщательно пытались скрыть, придумывая невероятные по содержанию и смыслу истории: «на похороны», «на поминки близкого друга», «в больницу к матери», «к адвокату» и пр. Или тщательно маскировали во время амбулаторного визита свой рецидив приемом других медикаментозных средств: закапывали в глаза атропин, принимали транквилизаторы или легкие спиртные напитки (пиво). Уклонялись от сбора мочи для тестирования на наличие в организме наркотика: не довозили ее, сообщая при этом заведомую ложь («случайно разбили баночку»), просили сдать мочу за себя здоровых людей, разбавляли мочу водой. Обманывали не только родственников, врачей, медсестер, но и своих же «братьев по несчастью» и в первую очередь самих себя, не задумываясь о последствиях и постоянно клянясь всем, чем только можно, что это «в последний раз».
При общении с окружающими они стремились произвести хорошее впечатление, часто имела место показная уверенность в себе. Они приукрашивали свои материальные, а иногда и физические возможности, вели себя вызывающе, фамильярно, без чувства дистанции. Во внешнем виде обращали на себя внимание неряшливость, неопрятность, неухоженность либо, наоборот, вычурность в одежде, прическе, поведении.
С родственниками, а также с медицинским персоналом у больных часто возникали конфликты. При этом они могли вести себя грубо, даже непристойно, в резкой форме высказывать возмущение, не контролируя свои эмоции, используя при этом жаргонные слова, нецензурные выражения, а иногда и прибегая к рукоприкладству. В личной жизни, семейных отношениях часто имели место сексуальная распущенность, безразличное отношение к детям, отсутствие заботы о них, ответственности за их будущее. Больные не стремились обеспечить семье материальный достаток, а, напротив, всячески уклонялись от работы, иногда прибегали к воровству и чаще всего находились на иждивении близких. Довольно часто они совершали необдуманные поступки, несерьезно относились к принятию каких-либо решений или вообще были неспособны самостоятельно решить даже незначительные проблемы.
Прослеживалось непостоянство интересов: нередко за короткий промежуток времени больные не раз меняли свои увлечения, место работы или учебы. Учащиеся уходили в академические отпуска, а потом и вовсе бросали учебу, мотивируя это потерей интереса к выбранной ранее специальности.
Профессиональный уровень неуклонно снижался. Собственная дальнейшая судьба многих больных мало интересовала. Во всех своих неудачах они были склонны обвинять окружающих - родителей и других близких людей, коллег по работе, педагогов, хотя сами не прикладывали никаких усилий, чтобы исправить положение. Совершая общественно неприемлемые поступки, больные нередко не чувствовали угрызений совести, иногда критика к себе полностью отсутствовала.

Таким образом, характерными чертами поведения и реагирования больных при всех видах наркоманий были эгоизм, лживость, позерство, паразитические тенденции, легкомыслие, безразличие к своей судьбе, брутальность, непостоянство, непоследовательность, своевольность, показная уверенность в себе, неустойчивость намерений, слабый контроль эмоций, попытки избежать ответственности, позиция обвинения в своих неудачах окружающих, склонность к тунеядству и праздному образу жизни, циничность, жестокость по отношению к близким, непристойные, грубые выходки, развязность, отсутствие чувства дистанции, притупление родительского чувства, в том числе утрата материнского инстинкта, притупление профессионального долга, ветреность, сексуальная распущенность.
Интеллектуально-мнестические нарушения отмечены у 92 из 100 обследованных, наиболее тяжелые преобладали у больных опийной и полиморфной наркоманией, меньшей степени тяжести у лиц, злоупотреблявших героином и первитин-эфедроновыми веществами.
Проявлялись они следующим образом. В динамике наркотизации больные все более замыкались в узком кругу знакомых, подобных себе по образу жизни. У них сужался круг интересов - все мысли сосредоточивались на наркотиках. При высказывании своих мыслей наблюдались примитивность суждений, застревание на мелочах, неспособность обобщать и выделять главное. В беседе больные быстро утомлялись, не могли сконцентрироваться, следить за содержанием разговора; иногда они не могли вспомнить определенные моменты своей жизни, забывали, о чем идет речь в настоящий момент, часто переспрашивая; нередко отвлекались, переключались на другие темы, проявляли «плоский» юмор. Сложные ситуации нередко приводили больных в тупик; при этом у них наблюдалась растерянность, они старались всячески оградить себя от возникшей проблемы.
Характерными проявлениями интеллектуально-мнестических нарушений были также торпидность мышления, бедность воображения, нарушения непосредственной и опосредованной памяти, нарушения мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности, в редких случаях - ослабление фиксационной и репродуктивной памяти.
Нельзя не отметить того факта, что интеллектуально-мнестические нарушения имели транзиторный характер. Как показал катамнез, длительный отказ от употребления наркотиков приводит к определенному улучшению интеллектуально-мнестических функций, что, по-видимому, подтверждает транзиторный характер таких нарушений, однако полного восстановления не отмечается. Данные клинического исследования изменений личности больных наркоманиями, их эмоциональной сферы, памяти и интеллекта подтвердились результатами проведенного нами психологического обследования [12].
По мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики сглаживались, больные становились как бы все более похожими друг на друга, их поведение в основном определялось психопатоподобными расстройствами истеровозбудимого и эмоционально-неустойчивого круга, т.е. можно говорить о своеобразном наркоманическом дефекте. В 7% случаев наблюдалась выраженная деградация личности - проявлялся ее дефект с обеднением чувств, суждений, снижением активности, усилением психопато-подобной симптоматики, аффективных нарушений, снижением и утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией.
В период ремиссий у значительного числа больных наблюдались аффективные расстройства, чаще всего это был дисфорический симптомокомплекс, который сменялся тоскливым, а в дальнейшем (через 2-4 мес и более) апатико-абулическим. Мы отмечали также сочетание симптомов, характерных для тоскливой и апатико-абулической депрессии. Следовательно, и в постабстинентном периоде, и на разных этапах становления ремиссии можно было отметить у больных не только дисфорическую симптоматику, но и апатико-абулическую, астеническую и даже ипохондрическую (у 62 пациентов: 85,7% в группе опийной и 60% - героиновой наркомании). Указанные нарушения зачастую маскировали патологическое влечение к наркотикам. При этом чем меньшим было время после купирования абстинентных явлений, тем выраженнее были дисфория, эксплозивность, и, наоборот, чем дальше от абстиненции, тем меньшими становились взрывчатость и чаще проявлялись тоска, апатия, безволие. Характерно, что ипохондричность, которая наблюдалась у ряда больных, не была свойственна им ранее. Так, в процессе обследования больные высказывали тревожные опасения по поводу того, что в результате наркотизации они могут заболеть неизлечимыми болезнями, просили показать их тем или иным специалистам. Наряду с этим критика к злоупотреблению наркотиками отсутствовала. Частота рецидивов у этих больных оказалась такой же, как и у остальных пациентов. Их ипохондрические высказывания шли как бы вразрез с их поведением и отношением к наркотизации в целом. Такая своеобразная ипохондричность чаще всего встречалась у больных с полиморфной наркоманией, что согласуется с данными литературы в отношении больных полинаркоманиями [20, 26].

Таким образом, у всех пациентов независимо от вида употреблявшегося наркотика по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики нивелировались, больные становились все более похожими друг на друга, у них формировался своеобразный наркоманический дефект. Последний характеризовался нарастающими аффективными расстройствами в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий, аффективной лабильности, преобладанием истеровозбудимых форм реагирования, психосоциальной дисфункцией в виде постепенного угасания интересов, различными аномалиями эмоционально-волевой сферы, расстройствами сферы влечений, в том числе сексуальной расторможенностью. Были выражены морально-этическое снижение и интеллектуально-мнестические расстройства, которые имели транзиторный характер. Все это в совокупности объединяло изученных больных по характеру изменений личности в одну группу, которую можно квалифицировать как «наркоманическую» личность.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова N 7-2000